Теневая сторона ДМС

Только за шесть месяцев 2024 года лечебные учреждения на 300 миллионов рублей завысили счета, застрахованных по ДМС пациентов.


К таким выводам пришел разработчик IT-решений для страхования, компания Mains Lab., когда проверила 80% счетов российского рынка добровольного медицинского страхования (ДМС). Выводы айтишков для страховщиков, безусловно, немалый ущерб и потому обстоятельства требуют более близкого рассмотрения.

Как обманывают?

Данные Mains Lab представляют анализ ситуации в масштабе, но они вполне коррелируются с показателями отдельных участников рынка ДМС. От общего числа выставленных к оплате счетов, страховщики выявляют порядка 5%, по которым медицинские услуги были не нужны. В основном это направления на анализы, лечебные курсы, повторные приемы. Доля подобных фальсификаций занимает около 35% от всех финансовых махинаций в ДМС. Еще 17% приходится на приписки. Клиники в счетах за пациентов к выполненным услугам «добавляют» те, которые фактически оказаны не были. Подбираются они так, чтобы выглядели правдоподобно и не противоречили диагнозу пациента. А диагноз для этого формулируются максимально «размытым».

Отдельно внимания заслуживает большой массив мошенничеств с повторными приемами врачей и курсами лечения. Многолетняя статистика вторичных визитов к врачам такова, что более 50% пациентов их пропускают. С курсами лечений ситуация схожая – обычно из 10 сеансов на 2-3 пациент не приходит. Про эту статистику медицинские учреждения в курсе, так же как и страховщики ДМС. Однако в своих отчетах у клиник число посещений больными стремится к максимальным показателям и, разумеется, за эти приписки выставляются счета. Такое вот стремление к наживе. Но чаще, конечно, приписки прячут. Основные фальсификации практикуются при оказании услуг по лечению наиболее распространенных заболеваний – в количестве больших данных проще «растворить» подлог и приписки.

Как страховщики борются с мошенничеством?

С каждым годом статистика случаев обмана в ДМС прогрессирует, но вместе с тем существенно растет и эффективность выявления фейков.

Простой, действенный опрос застрахованных приносит очень хорошие результаты проверки. Другой способ – экспертиза назначенных обследований и анализов с помощью автоматизированных систем на базах искусственного интеллекта. Также для клиник вводятся документы, которые регламентируют порядок услуг при лечении по ДМС. И, разумеется, работают юристы страховых компаний. Все это в комплексе дает весьма ощутимый эффект в борьбе с мошенничеством.

И такие факты говорят за сами за себя – Росгосстрах еще в 2020 году автоматизировал систему проверки счетов медицинских организаций. Только за первый год применения технологичного решения эта страховая компания вернула на свои счета около 30 миллионов рублей необоснованных страховых выплат. А вот СОГАЗ возбудил в отношении нескольких медучреждений уголовные дела с требованием компенсации ущерба. Есть и другие яркие примеры противодействия аферам с подложными страховыми выплатами. И примеров таких много – с ущербом от действий злоумышленников мириться на рынке ДМС никто не собирается.